Studio internazionale mostra sopravvivenze elevate anche negli stadi avanzati. La nostra intervista alla dottoressa Alice Bergamini e alla dottoressa Giorgia Mangili
I tumori germinali maligni dell’ovaio sono tra le forme più rare dei tumori ovarici, rappresentano circa l’1-2% dei casi e colpiscono soprattutto adolescenti e giovani donne, spesso in età fertile. Il più ampio studio internazionale mai realizzato su questa patologia nell’adulto, coordinato anche dall’IRCCS Ospedale San Raffaele nell’ambito del network MITO e pubblicato sul Journal of Clinical Oncology (JCO), offre ora indicazioni più solide sulla prognosi, sui fattori di rischio e sulle scelte terapeutiche. La ricerca ha analizzato 254 pazienti trattate tra il 1971 e il 2018 in centri specialistici italiani e britannici, mostrando che anche nelle forme avanzate la sopravvivenza a lungo termine può restare elevata, con valori vicini all’80% nei casi in stadio IV.
Il lavoro, al quale contribuisce anche il gruppo guidato dal professor Massimo Candiani, direttore dell’Unità di Ginecologia e Ostetricia dell’IRCCS Ospedale San Raffaele e Ordinario di Ginecologia e Ostetricia dell’Università Vita-Salute San Raffaele, individua gli elementi che possono rendere più complesso il decorso della malattia, dall’età superiore ai 35 anni agli stadi più avanzati, fino ad alcuni sottotipi istologici più aggressivi. Allo stesso tempo conferma il ruolo della chirurgia conservativa della fertilità, possibile in oltre la metà delle pazienti analizzate e applicabile, in casi selezionati, anche dopo che la chemioterapia ha ridotto il carico della malattia. Resta centrale il follow-up a lungo termine, perché la maggior parte delle recidive compare nei primi due anni, ma nello studio sono stati osservati casi tardivi anche a 6, 14 e 22 anni dalla fine delle cure. Di diagnosi, sintomi iniziali, marker tumorali, fertilità, gravidanza dopo le terapie e controlli nel tempo abbiamo parlato con la dottoressa Alice Bergamini, prima autrice dello studio, e la dottoressa Giorgia Mangili, co-coordinatrice del gruppo MITO dedicato ai tumori rari ginecologici.
La dottoressa Giorgia Mangili e la dottoressa Alice Bergamini
Quali segnali iniziali possono essere confusi con disturbi ginecologici comuni?
Dolore o senso di peso addomino-pelvico, aumento del volume addominale, irregolarità mestruali, nausea, gonfiore persistente o comparsa di una massa annessiale. Questi segnali possono essere inizialmente interpretati come legati a patologie ginecologiche benigne, anche se spesso si sviluppano molto rapidamente. La difficoltà nasce dal fatto che questi tumori sono molto rari.
Come si arriva alla diagnosi?
Il percorso parte di solito da una visita ginecologica e da un’ecografia pelvica, seguite da esami del sangue per i marker tumorali, in particolare alfa-fetoproteina, beta-HCG, LDH e CA125, e da imaging di stadiazione. La diagnosi definitiva richiede l’esame istologico conseguente a un intervento chirurgico. L’esame istopatologico dovrebbe essere idealmente valutato o revisionato da anatomo-patologi esperti in tumori ginecologici rari.
Quali esami servono per distinguerli dalle forme ovariche più frequenti?
Sono fondamentali l’età della paziente, l’aspetto radiologico della massa e i marker tumorali. La diagnosi istopatologica conferma la rarità di questi istotipi. A differenza dei tumori epiteliali dell’ovaio, più comuni nelle donne adulte e anziane, i tumori germinali colpiscono soprattutto adolescenti e giovani donne e possono presentare marker specifici elevati. La Disease Unit Tumori del distretto ginecologico dell’IRCCS Ospedale San Raffaele integra ginecologi oncologi, oncologi, radiologi, anatomo-patologi, radioterapisti e psicologi lungo il percorso di prevenzione, diagnosi, stadiazione, chirurgia, chemioterapia e follow-up.
Perché l’età superiore ai 35 anni può incidere negativamente sulla prognosi?
Nello studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology, l’età uguale o superiore a 35 anni è risultata associata a una sopravvivenza cancro-specifica peggiore. Una possibile spiegazione è che nelle pazienti più adulte alcune forme epiteliali possano mimare i tumori del sacco vitellino, rendendo più complessa la classificazione biologica della malattia.
Quali sottotipi istologici sono considerati più aggressivi e perché?
I tumori del sacco vitellino, ma soprattutto i coriocarcinomi e i carcinomi embrionari, questi ultimi molto rari, sono considerati più aggressivi e associati a una prognosi peggiore. Sono tumori particolarmente chemioresistenti. In queste pazienti, quindi, il trattamento di prima linea deve essere più intensivo rispetto ad altre forme a prognosi migliore, in modo da ridurre al massimo il rischio di recidiva.
In quali casi la chirurgia conservativa della fertilità è davvero possibile?
È possibile quando l’estensione della malattia consente di rimuovere il tumore preservando utero e parte del tessuto ovarico sano. Nello studio, oltre la metà delle pazienti ha ricevuto un trattamento chirurgico fertility-sparing e, anche in alcune forme avanzate, la chemioterapia neoadiuvante, che, riducendo il carico di malattia, ha permesso successivamente un intervento conservativo.
Dopo le cure, una gravidanza è possibile?
Sì, in molti casi può esserlo, ma va pianificata dopo valutazione oncologica e riproduttiva. Poiché la maggior parte delle recidive compare nei primi due anni, può essere prudente rimandare la ricerca di gravidanza in questa finestra temporale. Il Centro di Medicina della Riproduzione del San Raffaele offre percorsi di preservazione della fertilità e crioconservazione di tessuto ovarico, oltre a consulenze dedicate.
Che cosa cambia in un centro specializzato?
Cambia la possibilità di una presa in carico integrata e multidisciplinare, con diagnosi corretta, chirurgia oncologica esperta, valutazione della fertilità, accesso a oncologia medica, radiologia, anatomia patologica dedicata e follow-up strutturato. L’IRCCS Ospedale San Raffaele è anche un Comprehensive Cancer Center e uno dei 9 centri HUB lombardi per le neoplasie ginecologiche. Il modello Hub & Spoke assegna ai centri HUB i casi più complessi e il coordinamento del percorso di cura.
Perché alcune recidive possono comparire molti anni dopo?
La maggior parte delle recidive, secondo lo studio, si è verificata entro due anni, ma sono stati osservati casi tardivi anche a 6, 14 e 22 anni. Questo può dipendere dalla biologia eterogenea della malattia e dalla possibile persistenza di componenti tumorali a crescita lenta o difficili da rilevare. Per questo è importante un follow-up a lungo termine con visita clinica, marker e imaging quando indicato.
Quali nuove strategie terapeutiche potrebbero essere studiate per le pazienti ad alto rischio?
Le ipotesi principali riguardano una migliore stratificazione del rischio e l’uso più precoce di trattamenti intensivi in pazienti selezionate, in particolare chemioterapia ad alte dosi con supporto di cellule staminali. Nello studio, questo approccio sembra più utile se impiegato alla prima recidiva.
Link utili:
Studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology
Tumori germinali dell’ovaio, scheda San Raffaele
MITO Group
Charing Cross Hospital / Imperial College Healthcare
